Vor Monaten in Madrid, heute oder morgen in unserer Stadt?

Ein Artikel in GEO Nr. 05/2011

Wann kann man einen Patienten für tot erklären, wenn das Herz aufhört zu schlagen oder wenn das Gehirn nicht mehr funktioniert? In einer Klinik in Madrid wird der reanimierte Patient bereits als Organspender gesehen und es beginnt die Transplantations-Maschinerie zu laufen.

Für das spanische Gesetz muss für die Todesdiagnose über einen Zeitraum von 5 Minuten das Fehlen von Puls und Atmung nachgewiesen werden. In dieser Zeit darf der Patient weder beatmet werden noch eine Herzdruckmassage ausgführt worden sein.

Das ist für mich absolut kein Kriterium, denn wie auch in dem Bericht zu lesen ist, kommt es nicht selten vor, dass das Herz nach diesen fünf Minuten wieder zu schlagen beginnt. Man geht auch von der völlig irrigen Annahme aus, nach fünf Minuten ohne Durchblutung sei das Gehirn tot. Aber lest selbst weiter:


Tatort Klinik Madrid

Link zu einer sehr informativen Seite

Petra Augustin: wichtige Informationen

Hirntod wird vermutet, was können Sie als Angehörige tun?

Hirntod wird vermutet, was können Sie als Angehörige tun?

Sie sind völlig ratlos: Da ist ein Angehöriger verunglückt oder sehr schwer erkrankt und die Ärzte möchten von Ihnen die Zustimmung zur Organentnahme. Begründet wird dies, dass bei dem Patienten der Hirntod eingetreten sein könnte, von dem es keine Rückkehr zum Leben mehr gäbe.

Ich möchte an dieser Stelle nicht näher auf die Probleme mit der Hirntod-Diagnostik eingehen, sondern einfach nur beschreiben, was Sie als Angehörige tun könnten, um eine Entscheidung pro oder kontra Organentnahme treffen zu können.

Bitten Sie die Ärzte um drei Tage Zeit. In dieser Zeit passiert Ihrem Angehörigen nichts, denn noch "hirntoter" kann dieser nicht werden. Das schlimmste, was eintreten könnte, wäre der körperliche Tod und dann hat Ihr Angehöriger das selbst so entschieden und Sie sind mit Ihrer Trauer an seiner oder ihrer Seite.

Für das Krankenhaus sind solche drei Tage zwar ein Kostenfaktor, aber falls Sie sich entscheiden, die Organe des Angehörigen zur Transplantation frei zu geben ist das so ein riesiger kommerzieller Erfolg für das Krankenhaus, dass darauf gerne gewartet wird.

Aber worum es mir eigentlich geht ist etwas ganz anderes. Ich selbst habe es erlebt, dass mein Ehemann nach der Hirntod-Diagnose wieder zu sich gekommen ist und sogar erzählen konnte, wie er diese Zeit erlebt hat. Deshalb denke ich, es ist jede Mühe Wert, sich selbst vom wirklichen Tod des Menschen, der vor einem liegt selbst zu überzeugen und ihm, sollte er nicht wirklich tot sein, die Gelegenheit zu geben, dies durch Lebenszeichen zu signalisieren, wie das bei meinem Mann so gewesen ist.

Was können Sie tun?

Das Gehirn zeigt keinerlei Reaktionen mehr, weder auf Schmerz, noch ein Erkennen von Personen. Es ist jedoch nicht feststellbar, ob im Gehirn noch irgendwelche Reize ankommen oder ob der Kranke einfach nicht auf diese reagieren kann. Es kann jedoch gelingen, solche Reaktionen zu trainieren - falls der Angehörige nicht wirklich tot ist.

Kranke reagieren am ehesten auf ganz enge Angehörige und deshalb sollten Sie sich sehr viel Zeit nehmen. Setzen Sie sich an das Bett, das geht auch auf der Intensivstation, lassen Sie sich da nicht abwimmeln. Dann reden Sie mir dem Angehörigen, so als ob er alles klar verstehen kann. Halten Sie seine Hände, sofern das geht, wenn nicht irgend welche Verletzungen dagegen sprechen. Streicheln sie die Innenseiten der Arme, ganz sanft oder auch mit einer weichen Bürste. Wenn es geht, machen Sie das am gesamten Körper und mindestens drei Mal jeden Tag, es kann gar nicht lange genug sein.

Am ersten Tag sehen Sie wahrscheinlich keine Reaktion, wenn der Patient in künstlichem Tiefschlaf liegt und Schmerzmittel gegeben wurde ist die Reaktion auch beeinträchtigt. Aber Sie können darum bitten oder mindestens nachfragen, ob und welche Medikamente gegeben werden und um Absetzung bitten - tot ist schließlich tot, oder nicht?

Am zweiten Tag beobachten Sie genau die angeschlossenen Messgeräte: schlägt eines davon aus, wenn Sie reden, wenn Sie den Patienten anfassen? Sie können auch die Füße sanft bewegen, die Hände, den Rücken streicheln oder massieren, immer vorausgesetzt, es sind keine offenen Wunden da.

Und ganz wichtig: reden Sie mit dem Angehörigen. Sagen Sie, dass er Ihnen ein Zeichen geben soll, ob er weiter leben möchte und sagen Sie ihm aber auch, wenn er lieber sterben möchte, würden Sie auch das verstehen und von im Abschied nehmen in den nächsten Tagen.

Wenn Sie nach drei Tagen den Eindruck haben, das eine winzig kleine, minimale Reaktion da war, dann bitten Sie um weitere drei Tage. Der Patient sollte so oft, so lange, so intensiv angesprochen und berührt werden wie irgend möglich. Nur so wird die Reiz-Weiterleitung trainiert und diese Reize werden nach außen wieder sichtbar.

Wenn das Gehirn über Stunden oder Tage nicht stimuliert wird, kann es sein, dass immer mehr Gehirnzellen zugrunde gehen und dann tatsächlich nur noch ganz tiefsitzende Zentren ihre Arbeit verrichten. Deshalb ist es wichtig, so früh wie möglich mit einer Kontaktaufnahme zu beginnen.

Sollte sich der Zustand nicht verbessern, können Sie sicher sein, dass jetzt Ihre Entscheidung für oder gegen eine Organentnahme kommen muss. Für mich ist eine Organentnahme ein Ausschlachten eines heiligen Wesens und absolut nicht akzeptabel. Aber das muss jeder, auch Sie, ganz persönlich entscheiden.

Ich wünsche Ihnen viel Kraft und bedanke mich dafür, dass Sie meine Worte aufmerksam gelesen haben.

Für eine Patienten-Verfügung zu verwenden:

MERKBLATT : PATIENTENVERFÜGUNG

Dieses Merkblatt soll über wesentliche Fragen im Zusammenhang mit geeigneter Vorsorge durch eine Patienten- verfügung unterrichten. Es ist mit Stand vom 01.03.2014 sorgfältig erarbeitet. Vorsorglich: Für etwaige Unrichtigkeiten oder missverständliche Formulierungen wird jedoch in keiner Weise gehaftet. Durch Aushändigung des Merkblatts allein wird ein Auftrag nicht begründet oder bestätigt. [ MB PATIENTENVERFÜGUNG 010 314 – SD 17.03.14 09:43 ]

Eine Patientenverfügung (künftig hier: „PV“ genannt) liegt (gemäß § 1901 a BGB) vor, wenn „ein einwilli- gungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt (hat), ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt.“ Dies gilt unab- hängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betroffenen. Es gibt keine Reichweitenbegrenzung. Niemand kann zur Errichtung einer PV verpflichtet werden. Errichtung oder Vorlage einer PV darf nicht zur Bedingung eines Vertragsschlusses gemacht werden. Eine PV hat kein Verfalldatum; ihre turnusgemäße Bestätigung ist nicht erforderlich, aber zu empfehlen. Sie ist jederzeit widerruflich. Der Bevollmächtigte oder der gerichtlich bestellte Betreuer, hat dem in der PV formulierten Willen des Betroffenen „Ausdruck und Geltung zu verschaffen,“ § 1901 a I 2 BGB. Es gilt ein dialogisches Verfahren (gemäß § 1901 b BGB): Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Er und der Bevollmächtigte/Betreuer erörtern diese Maßnahme unter Berücksichti- gung des Patientenwillens als Grundlage für die Entscheidung des Bevollmächtigten/Betreuers gegenüber dem Arzt. Der Arzt selbst hat nach dem Gesetz insoweit keine eigene Entscheidungskompetenz.

Liegt keine PV vor, oder treffen die Festlegungen einer PV nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungs- situation zu, so hat der Bevollmächtigte/Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betroffenen festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maß- nahme einwilligt oder sie untersagt. Hierbei ist der mutmaßliche Wille auf Grund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betroffenen. Bei der Fest- stellung des Patientenwillens oder der Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betroffenen Gelegenheit zur Äußerung gegeben wer- den, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist und nicht dem erkennbaren Willen des Betroffen- en widerspricht. Insbesondere mangels Bestimmtheit werden viele als „Patientenverfügung“ bezeichnete Dokumente nicht als solche im engeren, vorbeschriebenen Sinne, sondern nur als Behandlungswünsche anzusehen sein, die dann als solche Beachtung finden müssen.

Wichtige Hinweise für die Errichtung einer Patientenverfügung:

Schriftform ist erforderlich. Der Text muss nicht handschriftlich geschrieben, aber eigenhändig unterschrie- ben sein. Unterzeichnung mit dem Nachnamen genügt, Beifügung des Vornames, sowie von Ort und Datum der Unterzeichnung sind zu empfehlen. Um Zweifel an Geschäftsfähigkeit und eigenhändiger Unterschrift auszuschließen sollte Unterschriftsbeglaubigung erfolgen. Mündliche Erklärungen sind keine PV, können aber zur Feststellung des mutmaßlichen Willens herangezogen werden, sofern sie beweisbar sind. Schwierigster Punkt: Inhaltlich sollte möglichst genaue Beschreibung der Lebens- und Behand- lungssituation/en und der für diese gewünschten oder untersagten bestimmten Maßnahmen erfol- gen. Ärztliche Aufklärung oder Beratung hat der Gesetzgeber zwar nicht zur Voraussetzung der Wirk- samkeit einer PV erklärt. Sie ist aber zu empfehlen! Nur so erscheint gewährleistet, dass die Formulie- rungen der PV hinsichtlich Reichweite und anderer medizinischer Tatbestände bestimmt genug und nicht un- vollständig oder missverständlich sind, oder dies durch absehbare Entwicklung der Medizin werden. Wichtige Grundbestimmungen einer sog. „Basis-Patientenverfügung“ könnten zum Beispiel sein:

„Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, erkläre ich hiermit jeder Person, die Entscheidungen über meine Gesundheit oder mein Leben zu treffen oder mich ärztlich oder pflegerisch zu behandeln haben wird: Ich möchte mein Leben in Würde vollenden ! Das Leben ist für mich von hohem Wert. Für den Fall jedoch, dass mein jeweiliges Grundleiden unumkehrbar (irreversibel) ist und einen tödlichen Verlauf angenom- men hat ( GRUNDVORAUSSETZUNG ): und ich mich im unmittelbaren Sterbeprozess befinde, oder ich ( bei gleicher Grundvoraussetzung ) wegen: irreversiblen Verlustes des Bewusstseins, oder schwerer unbehebbarer Dauerschädigung meines Gehirns, oder dauerhaften Ausfalls lebenswichtiger Körperfunktionen, oder schwerster, nicht zu lindernder Schmerzzustände, oder sonstigen unheilbaren schweren Leidens nach ärztlichem Urteil (infauste Prognose) nicht mehr in der Lage sein werde, ein menschenwürdiges Leben zu führen, wünsche ich, lebenserhaltende oder –verlängernde Maßnahmen zu unterlassen oder nicht fortzuführen, und bin ich insbesondere mit einer Intensivtherapie oder Wiederbelebung nicht einverstanden. Als menschenwürdig verstehe ich hierbei für mich ein mir erträgliches, bewuss- tes und umweltbezogenes Leben mit eigener Persönlichkeitsentfaltung und insbes. der Möglichkeit, Einsichten zu gewin- nen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. Im Einzelnen bestimme ich Folgendes: Die Feststellung der vorgenannten Grundvoraussetzung und der zusätzlichen in dieser Patientenverfügung beschriebenen medizinischen Sachverhalte muss von mindestens zwei Fachärzten, die durch mich oder meine/n schriftlich Bevollmächtigte/n oder Betreuer/in hierzu ausdrücklich beauftragt sind, nach ihrem besten ärztlichen Wissen und Gewissen gemäß dem Stande der Wissenschaft zur Zeit der Untersuchung, durch jeweils eigene Unter- suchungen, selbstständig und unabhängig voneinander, in Abwesenheit des anderen und zeitlich vollständig nacheinander erfolgt sein; von anderen Ärzten ermittelte zuverlässige objektive Werte, insbes. aus Labor- oder apparativen Untersuchungen, die noch gültig und bedeutsam sind, dürfen berücksichtigt werden. Der später untersuchende Arzt und sein Team dürfen weder unmittelbar noch mittelbar Kenntnis von Ergebnissen des zuerst unter- suchenden Arztes suchen oder erlangen; sie sollen auch dies in der Patientenakte dokumentieren.

Die Untersuchungen sind auf das für ein zuverlässiges Ergebnis Erforderliche zu beschränken. Hierbei unter- sage ich alle Maßnahmen, die mich körperlich oder seelisch belasten oder mich gefährden könnten, insbeson- dere: Setzen von Schmerzreizen (wie z.B. Trigeminusirritation), Angiografie, vor allem: Apnoe-Test. Schonenden bildgebenden Verfahren, insb. SPECT (Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie), stimme ich zu. Die Mög- lichkeit einer Fehldiagnose trotz äußerster Gewissenhaftigkeit ist mir bekannt. (Es folgen weitere Bestimmungen) ...“

Wird vorstehende PV durchgeführt, stirbt der Mensch (schneller). Das widerspräche etwa gewünschter Organspende, weil hierfür lebende Organe benötigt werden, die nicht aus einem Leichnam entnommen werden können. Deshalb sollte in der PV klar erklärt werden, ob, ggf. unter welchen Bedingungen man einer Organ-/Gewebeentnahme für Transplan- tationszwecke, sowie, ob man einer inneren Leichenschau (Obduktion des Leichnams) zustimmt, oder ob man dem widerspricht. Es ist darauf hinzuweisen, dass „Organspende“ nach zur Zeit in Deutschland geltendem Recht hier nach dem sogenannten „Hirntod“ erfolgt. Dieser Begriff ist aber irreführend: der nicht aufgeklärten Bevölkerung wird damit suggeriert, mit „Hirntod“ sei der wirkliche Tod gemeint, man schneide also Organe aus einem toten Körper, aus einem Leichnam. In Wirklichkeit aber ist der „hirntote“ Mensch nicht tot, also kein Leichnam, sondern ein Sterbender. Aus einem Leichnam könnte man keine lebenden Organe für die Transplantation entnehmen. Der Öffentlichkeit von interessierten Seiten bewusst verschwiegene Einzelheiten zu dieser scherwiegenden Problematik können unserem MERKBLATT : aufgeklärte(!) Organspende entnommen werden. Auch im Internet kann man sich eigenverantwortlich unter den Begriffen „Hirntod Aufklärung“ informieren. Jede/r muss nach vollständiger, wahrheitsgetreuer Informa- tion über Begriff und wahre Bedeutung des sog. „Hirntods“ und aller Vorgänge vor, bei und nach der Organ- entnahme für sich selbst entscheiden, ob er seinen sterbenden Körper, bevor dieser ein Leichnam geworden ist, für die Entnahme von Organen/Geweben zur Verfügung stellen will. Wer das will, beachte unser

MERKBLATT: INFORMIERTE ERKLÄRUNGEN zu ORGANSPENDE und PATIENTENVERFÜGUNG !

In jedem Fall sollte ein der Organentnahme Zustimmungswilliger zur Bedingung machen: A. Die zuverlässige Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren vollständigen Ausfalls der Gesamtfunktion des

Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms (sog. „Hirntod) durch SPECT-Diagnostik (Single-Photon-Emissions-

Computer-Tomographie), KEIN „Apnoe“-Test ! B. Zur sicheren Vermeidung von Schmerzen: Gabe eine Vollnarkose, genau wie sie bei einer vergleichbar schweren

Operation gegeben würde. C. Es kann auch bestimmt werden, nur bestimmte Organe/Gewebe zu entnehmen, sowie: D. ob dies NUR für Zwecke der Transplantation oder ob Körper/Organe/Gewebe auch für sonstige Anwendungen,

insbesondere wissenschaftliche Untersuchungen, verwendet werden dürfen. Wer Organentnahme NICHT will, sollte eine ausdrückliche Widerspruchs-Erklärung bei seinen Ausweispapieren stets mit sich führen, besonders für den Fall, dass es zu Unfall/Erkrankung in einem Land kommen sollte, das eine Widerspruchslösung kennt (Landessprache beachten!) oder falls diese etwa künftig in Deutschland eingeführt werden sollte. Ggf. kommt auch Eintragung in ein Widerspruchsregister des jeweiligen Landes in Betracht. Rechtzeitige Information über die jeweilige Rechtslage ist zu empfehlen.

Wir empfehlen, die PV nicht in eine Vollmachtsurkunde aufzunehmen, sondern separat zu errichten, jedoch in der Vollmacht darauf hinzuweisen. (Grund: Die PV wird oft an einem anderen Ort als die Vollmacht benötigt; im Übrigen kann sich ihr Inhalt nach den gesundheitlichen Gegebenheiten eher ändern als der sonstige Inhalt der Vollmacht.) Turnusgemäße Überprüfung der PV ist im Hinblick auf Änderung des Willens oder der Lebens- und Behandlungssituation und wegen des Fortschritts der medizinischen Wissenschaft und Methodik dringend zu empfehlen. Soll es bei der PV bleiben, kann dies durch eine zeitnahe schriftliche Bestätigung dokumentiert werden; diese ist aber zur Wirksamkeit der PV nicht erforderlich. Schließlich ist die Findbarkeit der PV zu sichern, da sie im entschei- denden Zeitpunkt in der Hand des dann behandelnden Arztes sein muss! Wichtige Bestimmungen des Rechts der PV gelten seit 1.9.2009. Vorher getroffene Patientenverfügungen bleiben grundsätzlich wirksam; jedoch gelten die neuen Regelungen auch dafür. Wegen der hohen Bedeutung einer PV für den schwierigsten Abschnitt im Leben eines Menschen ist zu empfehlen, rechtzeitige (!) fundierte juristische Beratung durch einen in dieser speziellen Materie fachkundigen Rechtsanwalt in Anspruch zu nehmen. Die Praxis zeigt, dass viele umlaufenden Formulierungsvorschläge falsch oder unzureichend sind. MB PATIENTENVERFÜGUNG 010 314 – SD 17.03.14 09:43

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Bericht einer Insiderin zu einer Multiorganentnahme

http://www.subventionsberater.de/sterben/explanti.htm

Ein aktueller Fall, der zeigt, wie viel noch unsicher ist in der Diagnose "Hirntot":

Carina lebt

Für alle, die auch auf Facebook aktiv sind, möchte ich hier einige Adressen einstellen, auf denen viele Informationen und die verschiedenen Meinungen zu finden sind:

https://www.facebook.com/groups/1404480903135722/

Das ist eine Seite, die sich selbst so beschreibt:

Organspende-was bedeutet das eigentlich? Wir erfahren sehr viel über den Sinn und Zweck einer Spende, doch woran sollte man denken bevor man sich entscheidet? Das und einiges mehr möchte diese Gruppe Ihnen beantworten und Sie vielleicht schon bald in unserer offenen Gruppe begrüßen


noch eine . . . 

https://www.facebook.com/groups/207697642625691/?ref=notif&notif_t=group_added_to_group

Die Beschreibung:

Diese Gruppe dient allen Menschen, die sich für umfassende Aufklärung nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen interessieren und die wiederum auch andere Menschen hierher einladen möchten...!
Alles rund ums Thema Organspende und Hirntod soll und darf hier diskutiert werden.

Es ist absolut erwünscht, dass alle Mitglieder auch Artikel und Diskussionsstoff einbringen und Fragen stellen, die andere vielleicht beantworten können.

Wo viele Menschen aufeinander treffen gibt es unterschiedliche Sichtweisen und natürlich auch unterschiedliche Temperamente. Allerdings ist das Ziel der Gruppe der Dialog. Dialog erstickt im Keim, wenn Gleiches mit Gleichem vergolten wird und die Gefühle die Kontrolle übernehmen. Auch bei unterschiedlichen Sichtweisen bitte ich um gegenseitigen Respekt! Eventuell auftretende persönliche Unstimmigkeiten bitte ich ggf. außerhalb der Öffentlichkeit fortzuführen.

Es gibt hier keine Feinde in Form von Menschen, sondern es geschehen ÜBERGEORDNET Ungerechtigkeiten, die einen wütend und betroffen machen können - umso mehr, wenn man in irgendeiner Form persönlich davon betroffen ist. Darum geht es doch und darüber würde ich gerne weiter debattieren, aufklären und nach Lösungen suchen.

Die Menschen, um die es hier geht, Menschen mit Hirnversagen ebenso wie Menschen, deren scheinbar letzte Hoffnung ein Organ ist, haben unseren höchsten Respekt und unser Mitgefühl verdient. Wir sprechen in dieser Gruppe über Menschen, die dem Begriff "Hirntod" zum Opfer gefallen sind - und es leider immer noch tun - seit dieser Begriff in den 60ern in die Welt eingeführt wurde.

Zur Basisinformation möchten wir allen Mitgliedern den offenen Brief "Die dunkle Seite der Organspende" im Ordner Dateien ans Herz legen.

"Sei die Veränderung, die du in der Welt sehen willst." (Gandhi)

Minimal-Bewusstsein

Koma-Patienten mit Minimal-Bewussstsein!

http://www.medscapemedizin.de/artikel/4901728?src=stfb

Leider funktioniert der Link nicht richtig, deshalb kopiere ich den Artikel hier her:

Eine gewisse Unsicherheit bleibt – wie wach ist ein Komapatient?

Michael Simm | 11. Dezember 2013

Autoren und Interessenkonflikte

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San Diego – Inwieweit sind Patienten, von denen es heißt, sie lägen „im Koma“, tatsächlich völlig komatös, also ohne jedes Bewusstsein? Die Fehlerrate bei der Evaluation von Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein liegt bei bis zu 40%. So lautete die beunruhigende Einschätzung mehrerer Wissenschaftler auf der Jahrestagung der International Neuroethics Society in San Diego [1].

Auf einem Symposium wurden dort zu diesem Thema neuere Studien präsentiert, in denen mit bildgebenden Verfahren bei einem kleinen Anteil von Patienten im so genannten vegetativen oder minimal-bewussten Zustand Anzeichen dafür entdeckt wurden, dass sie zumindest vorübergehend Umgebungsreize wahrnehmen können. In seltenen Fällen waren diese Patienten sogar in der Lage, auf Ja-Nein-Fragen zu antworten.

Prof. Dr. Jens Clausen vom Institut für Ethik und Geschichte der Medizin an der Universität Tübingen zeigte sich von den ernsten und sachkundigen Beiträgen seiner Kollegen beeindruckt. „Das Hirn hat erfreulicherweise eine große Kapazität, sich zu regenerieren“, stellte er als Moderator der Veranstaltung fest. Bei der Klassifizierung der Bewusstseinszustände sieht der Philosoph und Biologe zwar eindeutige Fortschritte aber: „Angesichts der ebenso komplexen wie komplizierten Sachverhalte darf man allerdings keine einfachen Lösungen erwarten.“

„Das Hirn hat erfreulicherweise
eine große Kapazität, sich zu regenerieren.“
Prof. Dr. Jens Clausen

Das bestätigte die Tagung in San Diego zwar, aber der Bedarf an Lösungen steigt. Denn dank Reanimation und Intensivmedizin überleben immer mehr Patienten im Koma, erklärte Prof. Dr. John Pickard. Er beschäftigt sich mit seinen Mitarbeitern am Wolfson Brain Imaging Centre der University of Cambridge intensiv mit dem vegetativen Stadium (vegetative state, VS). Es handelt sich dabei um einen Zustand, in dem Patienten, die aus dem Koma entrinnen, einerseits wach erscheinen, andererseits aber dennoch keine Hinweise dafür liefern, dass ihre Wahrnehmung („awareness“) funktioniert.

Offenbar nehmen die Patienten aber dennoch wahr. Das vegetative Stadium sei eine der am wenigsten verstandenen und aus ethischer Sicht schwierigsten Konditionen in der modernen Medizin, hieß es in San Diego. Die Inzidenz steigt an und beträgt in Europa derzeit zwischen 0,5 und 2 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr. Zwei Drittel davon entwickeln sich aufgrund einer Anoxie oder Hypoxie nach einer Reanimation, der Rest ist eine Folge von Unfällen.

Verstehen und Vorstellungen produzieren – trotz eingeschränktem Bewusstsein?

„Das größte Problem ist die Unsicherheit”, so Pickard. Obwohl die Diagnose des VS maßgeblich davon abhängt, dass es unter externer Stimulation keinen reproduzierbaren Beweis für zielgerichtetes Verhalten gibt, scheint es bei einem kleinen Prozentsatz dieser Patienten „Inseln“ zu geben, in denen Hirnfunktionen bewahrt geblieben sind, erinnerte Pickard [2].

Der Neurowissenschaftler hatte bereits im Jahr 2006 über eine 23-jährige Frau berichtet, die auch 5 Monate nach einem Unfall mit schwerem Hirntrauma bei der Diagnose durch ein multidisziplinäres Team alle Kriterien des VS erfüllte. In der funktionellen Magnetresonanztomografie (fMRT) zeigte diese Frau indes eindeutig unterschiedliche Aktivierungsmuster bei einfachen Geräuschen gegenüber gesprochenen Sätzen. In ihren Reaktionen war die Patientin diesbezüglich nicht von gesunden Probanden zu unterscheiden [3].

Weil auch diese Befunde noch nicht als eindeutiger Nachweis für eine bewusste Wahrnehmung gewertet wurden, unternahmen Pickard und seine Mitarbeiter eine zweite Studie. Hier wurde die gleiche Patientin sprachlich instruiert, sich entweder beim Tennisspielen vorzustellen, oder beim Gang durch alle Räume ihres Hauses. Im ersten Szenario konnte man danach eine Aktivierung supplementär-motorischer Hirnareale nachweisen.

Im zweiten Szenario wurden der parahippocampale Gyrus aktiv sowie der posteriore parietale Kortex und der laterale prämotorische Kortex. Die beiden neuronalen Erregungsmuster, bei der Vorstellung des Tennisspiels einerseits und derjenigen des Herumgehens im Haus andererseits, waren somit im Gehirn klar voneinander zu trennen – und im Übrigen nicht zu unterscheiden von den Aktivierungsmustern gesunder Probanden.

Obwohl diese Patientin also die Kriterien für eine Diagnose des VS erfüllte, war ihr die Fähigkeit erhalten geblieben, sprachliche Anweisungen zu verstehen und durch die willentliche Aktivierung diskreter Hirnareale auch zu beantworten. „Das lässt keinen Zweifel daran, dass diese Patientin sich ihrer selbst und ihrer Umgebung bewusst war“, so Pickard.

Der Umkehrschluss ist allerdings nicht zulässig: Auch Patienten, die es in solch einem Test nicht schaffen, willentlich verschiedene Hirnareale zu aktivieren, könnten zur Wahrnehmung fähig sein, erläuterte Pickard. Falsch negative Befunde bei bildgebenden Untersuchungen seien häufig, sogar bei Gesunden.

Wie misst man, wie viel Bewusstsein noch verblieben ist?

Bildgebende Verfahren können demnach die Unsicherheit bei der Diagnose verringern, vermutlich aber niemals ganz beseitigen, so der Konsens auf der Tagung in San Diego. Einen Versuch, die Fehlerrate zu quantifizieren, haben Neurologen um Prof. Dr. Steven Laurys von der Coma Science Group des Cyclotron Research Center der Universität Liège in Belgien unternommen. Sie folgten 103 Patienten, die von einem Ärzteteam entweder die Diagnose vegetatives Stadium oder  „minimal-bewusst“ (minimally conscious state, MCS) erhalten hatten.

„Das lässt keinen Zweifel daran, dass diese Patientin (im vegetativen Zustand) sich ihrer selbst und ihrer Umgebung bewusst war.“
Prof. Dr. John Pickard

Beim minimal bewussten Stadium geht man davon aus, dass noch klarer und öfter als im vegetativen Stadium fluktuierend ein Auftauchen aus dem völligen Fehlen jeglichen Bewusstseins eines komatösen Zustandes möglich ist. Alle Patienten wurden durch Laurys´ Team nachuntersucht und anhand der Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) klassifiziert.

Dabei erwiesen sich 18 von 44 ursprünglich als VS diagnostizierte Patienten als noch minimal-bewusst, was einer Fehlerrate von 41% entspricht. Unter 41 Patienten mit MCS waren am Ende der Beobachtungszeit 4 aus diesem Zustand erwacht. Die Untersuchung ergab außerdem, dass 89% derjenigen, deren Koma-Diagnose anfänglich unklar blieb, gemäß dem Kriterienkatalog der CRS-R als minimal-bewusst eingestuft werden sollten.

Mit Verweis auf frühere Untersuchungen beklagen die Forscher, dass sich der Anteil an Fehldiagnosen des VS über 15 Jahre hinweg kaum verändert habe. Sie plädieren deshalb für den Gebrauch der auch von ihnen benutzten neurologisch- und verhaltensbasierten Skala CRS-R [4].

Tatsächlich ist die Vielzahl von Untersuchungsverfahren mit Schuld an den oft diskordanten Befunden, glaubt Pickard. Diese Unsicherheit lasse sich jedoch nicht beseitigen, indem man sich auf eine bestimmte Methode festlegt. „Schwere Hirnverletzungen sind nicht statisch“, erklärte dazu Prof. Dr. Joseph Fins, Leiter der Abteilung Medizinische Ethik am Weill Cornell Medical College. Zur Diagnose seien Fragebögen zur Erhebung des neurologischen Zustands besser geeignet als bildgebende Verfahren.

Dennoch sind diese Methoden von unschätzbarem Wert, denn sie bieten zumindest einem Teil der vegetativen und minimal-bewussten Patienten eine Möglichkeit, mit ihren Gedanken zu kommunizieren, indem die Kranken ihre neurale Aktivität gezielt verändern. Man habe damit einen Kommunikationskanal geöffnet, sagte Fins. Zugleich warnte der Psychiater vor Fehldeutungen: Die Kommunikation mithilfe bildgebender Verfahren sei einer sehr schlechten Telefonverbindung vergleichbar – mit Störungen, Unterbrechungen und der Gefahr von Missverständnissen.

Den Nutzen der Bildgebung abzuschätzen, erlaubt eine Untersuchung, die von den Teams um Laurys und Pickard bereits im Jahr 2010 veröffentlicht wurde [5]. Eingeschlossen wurden hier 54 Patienten mit Störungen des Bewusstseins (23 VS und 31 MCS) aus den Referenzzentren in Liège und Cambridge. Getestet wurde in erster Linie, ob diese Patienten in der Lage waren, verlässlich und mehrfach die Aktivitäten ihrer Hirne zu modulieren, sodass dies in der fMRT nachweisbar war.

Wahrnehmungskorrelate in der funktionellen Magnetresonanztomografie

Dies gelang tatsächlich 5 der 54 Patienten. Bei 3 der 5 stellten die Ärzte bei weiteren Tests am Krankenbett fest, dass sie zumindest ansatzweise ihre Umgebung wahrnahmen, bei den anderen beiden gelang dies nicht. Die ursprünglich von Pickard entwickelte Methode zur willentlichen Erzeugung unterschiedlicher Hirnaktivitätsmuster bewältigte jedoch nur ein einziger Patient.

Da die fMRI teuer und nicht generell verfügbar ist, hat das gleiche Team überprüft, ob das Prinzip der „mental imagery“, der Erkennung von Vorstellungskorrelaten im Gehirn, auch unter Einsatz eines einfachen EEG funktioniert. Hierfür  wurden 16 Patienten im VS aufgefordert, sich Bewegungen der rechten Hand oder der Zehen vorzustellen – eine Aufgabe, die immerhin 3 dieser Patienten wiederholt und zuverlässig bewältigten [6].

Prof. Dr. Nicholas D. Schiff vom Weill Cornell Medical College verwies auf den jüngsten und bislang wohl ambitioniertesten Beitrag der Hirnforschung zur Klassifizierung unterschiedlicher Bewusstseinszustände: Wie Schiff berichtete, haben Wissenschaftler von der Universität in Mailand einen auf theoretischen Überlegungen basierenden Index entwickelt, der die Reaktion des Gehirns auf Störungen quantifizieren soll (perturbational complexity index, PCI).

„Schwere Hirn-
verletzungen sind nicht statisch.“
Prof. Dr. Joseph Fins

Der PCI beruht darauf, dass zunächst die Aktivität des Kortex mittels transkranieller Hirnstimulation (TMS) gestört wird. Nach diesem „Anstoß“ erfasst man die räumlich-zeitlichen Muster der elektrokortikalen Reaktion per EEG und bestimmt als Maß für deren Komplexität den Informationsgehalt. Dieses Paradigma wurde an einem großen Datensatz von TMS-evozierten Potenzialen überprüft, die sowohl von Gesunden stammten, als auch von Patienten, die dem Koma entronnen waren und zum Beispiel als VS oder MCS diagnostiziert wurden.

Wie Casali und Kollegen berichten, konnte der PCI den Bewusstseinszustand bei einzelnen Individuen zuverlässig unterscheiden, sowohl im wachen Zustand, als auch im Schlaf und unter Betäubung. Bei den 20 hirnverletzten Teilnehmern der Studie fand sich ein gradueller Anstieg der PCI-Werte von Patienten, je nach Schwere der Diagnose. „Der PCI eignet sich möglicherweise für eine objektive Bestimmung der Bewusstseinsebene am Krankenbett“, schreiben deshalb die Wissenschaftler [7].

Fehldiagnose! Unbedingt ansehen!

Heute von Regina Breul bekommen:
https://www.facebook.com/photo.php?v=824204557597143

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Bin wieder da!

Die Ruhe ist vorbei, ich arbeite mich in meine Blogs ein und werde künftig häufiger hier was hinterlassen.

Hier ist ein Link, der sehr interessant ist:

http://www.aerzteblatt.de/archiv/155334/Strafverfahren-gegen-Transplantationsmediziner-Prozess-mit-Signalwirkung